Leistungsauslöser und Ausschlüsse in der Pflegezusatzversicherung: Das Kleingedruckte

Eine Pflegezusatzversicherung zahlt, wenn der in den Bedingungen definierte Leistungsauslöser erfüllt ist und keine Wartezeit, Karenzzeit oder kein Ausschluss entgegensteht. Moderne Tarife knüpfen an den Pflegegrad nach dem Sozialgesetzbuch XI an, sodass die Anerkennung durch die Pflegekasse reicht. Ältere Tarife arbeiten mit Pflegestufen, dem Katalog der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) oder einem eigenen Gutachten. Genau hier entstehen die meisten Streitfälle.

Die gängigen Leistungsauslöser

1. Pflegegrad nach § 15 SGB XI: Der Versicherer übernimmt das Ergebnis der Pflegekasse beziehungsweise des Medizinischen Dienstes. Das ist der klarste Maßstab, weil kognitive Einschränkungen gleichwertig berücksichtigt werden.
2. Pflegestufen nach altem Recht: Seit 2017 gibt es keine Pflegestufen mehr. Alte Verträge enthalten häufig Übergangsregeln, nach denen Pflegegrade den früheren Pflegestufen zugeordnet werden. Prüfen Sie, ob Ihr Vertrag auf Pflegegrade umgestellt ist.
3. ADL-Punkte (Activities of Daily Living): Hier zählt, wie viele von sechs Alltagsverrichtungen nicht mehr selbstständig möglich sind, etwa Waschen, Ankleiden, Essen, Toilettengang, Fortbewegung und Kontinenz. Die Hürden können höher liegen, und Demenz wird nur dann erfasst, wenn die Bedingungen das vorsehen.
4. Eigenes Gutachten des Versicherers: Teilweise prüft der Versicherer selbst oder beauftragt einen Gutachter. Das verlängert das Verfahren und birgt Streitpotenzial.

Der beste Ausgangspunkt ist ein Tarif, in dem das Wort „Pflegegrad" steht und der Versicherer sich an den Bescheid der Pflegekasse bindet.

Welche Pflegegrade zählen?

Prüfen Sie:

• Ab welchem Pflegegrad leistet der Tarif, ab 1 oder erst ab 2 oder 3?
• Wie hoch ist der Anteil des Tagessatzes je Pflegegrad?
• Gibt es Unterschiede zwischen ambulant, teilstationär und stationär?

Die Staffelung entscheidet über die tatsächliche Leistung. Wie das in Zahlen aussieht, zeigt Pflegetagegeld: Höhe berechnen.

Wartezeit und Karenzzeit

Eine Wartezeit ist der Zeitraum nach Vertragsbeginn, in dem keine Leistungen fließen. Bei Pflege-Bahr beträgt sie bis zu fünf Jahre. Bei ungeförderten Tarifen reicht sie von keiner bis zu mehreren Jahren. Oft entfällt sie bei Unfall. Eine Karenzzeit ist die Zeit nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit, bevor die Zahlung beginnt. Beides ist in den Bedingungen geregelt. Sie sollten wissen, ab welchem Tag Sie Anspruch haben.

Typische Ausschlüsse und Einschränkungen

Pflegezusatzversicherungen enthalten üblicherweise folgende Ausschlüsse oder Einschränkungen. Die Liste ist eine Orientierung, Ihre Bedingungen können abweichen:

Bei Pflege-Bahr dürfen die Versicherer keine individuellen Leistungsausschlüsse vereinbaren. Die allgemeinen Ausschlüsse der Bedingungen gelten aber weiter.

Demenz und psychische Erkrankungen

Seit 2017 werden kognitive Einschränkungen bei der Pflegegrad-Einstufung gleichberechtigt zu körperlichen berücksichtigt. Zusatzversicherungen müssen das nicht übernehmen. Ältere Tarife mit ADL-Kriterien erfassen Demenz oft schlecht, sofern keine ausdrückliche Klausel besteht. Mehr dazu in Demenz in der Pflegezusatzversicherung.

Mitwirkungspflichten (Obliegenheiten)

Im Leistungsfall müssen Sie in der Regel:

1. den Eintritt der Pflegebedürftigkeit unverzüglich anzeigen,
2. den Bescheid der Pflegekasse oder ärztliche Nachweise einreichen,
3. Auskünfte erteilen und Untersuchungen zulassen,
4. Änderungen des Pflegegrads mitteilen.

Verletzen Sie diese Pflichten, kann der Versicherer Leistungen kürzen oder verweigern. Das Versicherungsvertragsgesetz begrenzt dies bei fahrlässigen Verletzungen. Näheres im Beitrag Leistungsantrag Pflegetagegeld.

Verzicht auf abstrakte Verweisung und andere Klauseln

Manche Bedingungen enthalten Regelungen zur Anrechnung anderer Leistungen. Bei der Pflegekostenversicherung werden andere Erstattungen angerechnet, weil das Bereicherungsverbot gilt. Beim Tagegeld sollte keine Anrechnung stattfinden. Prüfen Sie auch, ob die Leistung bei Krankenhausaufenthalt weiter gezahlt oder ausgesetzt wird.

Beispiel (illustrativ)

Herr A. hat einen Tarif mit ADL-Kriterien, bei dem Pflegebedürftigkeit erst gegeben ist, wenn vier von sechs Verrichtungen eingeschränkt sind. Seine Demenz führt zu Pflegegrad 3 bei der Kasse, doch im ADL-Katalog erreicht er nur zwei Punkte. Der Versicherer zahlt nicht, obwohl die Pflegekasse leistet. Das Beispiel ist konstruiert, zeigt aber das typische Risiko dieser Klauseln.

Was tun bei Ablehnung?

Fordern Sie die schriftliche Begründung, prüfen Sie die Bedingungen, und legen Sie schriftlich Widerspruch ein. Ansprechpartner sind der Versicherungsombudsmann (für Pflegezusatzversicherungen als Krankenversicherungen der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung), die Verbraucherzentrale und gegebenenfalls ein Fachanwalt für Versicherungsrecht.

Häufige Fragen

Reicht der Bescheid der Pflegekasse aus?

Bei modernen Tarifen mit Pflegegrad-Bindung ja. Bei älteren Tarifen kann der Versicherer zusätzliche Nachweise verlangen.

Kann der Versicherer nachträglich Ausschlüsse einführen?

Nein. Ausschlüsse müssen bei Vertragsschluss vereinbart sein. Eine nachträgliche Verschlechterung ist grundsätzlich nicht zulässig.

Zahlt der Versicherer auch bei Pflegegrad 1?

Das hängt vom Tarif ab. Die Leistung ist oft gering oder entfällt.

Wie lange dauert die Prüfung im Leistungsfall?

Das hängt vom Versicherer und von den eingereichten Unterlagen ab. Vollständige Unterlagen beschleunigen die Entscheidung.

Quellen

• Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung — Schlichtungsstelle bei Streit
• Versicherungsombudsmann — Schlichtung bei Versicherungsstreit
• Verbraucherzentrale — Beratung zu Bedingungen
• BaFin — Beschwerden über Versicherer