Pflegegrad beantragen und Begutachtung durch den Medizinischen Dienst: Ablauf und Tipps

Einen Pflegegrad beantragen Sie bei Ihrer Pflegekasse, die zur Krankenkasse gehört. Der Antrag kann formlos telefonisch oder schriftlich gestellt werden. Danach beauftragt die Kasse den Medizinischen Dienst (MD), bei Privatversicherten die Gesellschaft Medicproof, mit der Begutachtung. Die Gutachter beurteilen anhand von sechs Modulen, wie selbstständig Sie im Alltag sind, und errechnen daraus einen Punktwert, der den Pflegegrad 1 bis 5 bestimmt. Für die Zusatzversicherung ist dieser Bescheid meist der Schlüssel zur Auszahlung.

Antrag stellen: Der Antragsmonat zählt

Leistungen der Pflegeversicherung gibt es frühestens ab dem Monat der Antragstellung. Stellen Sie den Antrag deshalb früh, auch wenn noch nicht alle Unterlagen vorliegen. Die Kasse schickt Formulare zu und benennt, was nachzureichen ist. Nützlich sind Arztberichte, Entlassungsbriefe, Medikamentenlisten und ein Pflegetagebuch.

Eine Pflegeberatung nach § 7a SGB XI steht Ihnen kostenlos zu. Die Pflegekasse muss sie anbieten, auch über einen Pflegestützpunkt. Dort erhalten Sie Hilfe beim Ausfüllen.

Die Begutachtung

Der Gutachter kommt in der Regel zu einem Termin nach Hause, bei Bedarf wird auch telefonisch oder per Video begutachtet, wo das Gesetz es zulässt. Er beurteilt die Selbstständigkeit in sechs Modulen:

Modul	Inhalt	Gewicht
1 Mobilität	Fortbewegung, Positionswechsel, Treppensteigen	10 %
2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten	Orientierung, Gedächtnis, Gespräche	zusammen 15 % mit Modul 3 (das höhere zählt)
3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen	Unruhe, Ängste, Abwehr	siehe Modul 2
4 Selbstversorgung	Waschen, Anziehen, Essen, Toilette	40 %
5 Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen	Medikamente, Wundversorgung, Arztbesuche	20 %
6 Gestaltung des Alltagslebens	Tagesablauf, Kontakte, Beschäftigung	15 %

Außerdem werden außerhäusliche Aktivitäten und die Haushaltsführung erfasst. Sie fließen aber nicht in die Gesamtpunktzahl ein.

Von der Punktzahl zum Pflegegrad

Aus den gewichteten Modulen ergibt sich ein Gesamtwert zwischen 0 und 100 Punkten:

Pflegegrad	Gesamtpunkte	Bezeichnung
1	ab 12,5 bis unter 27	geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
2	ab 27 bis unter 47,5	erhebliche Beeinträchtigung
3	ab 47,5 bis unter 70	schwere Beeinträchtigung
4	ab 70 bis unter 90	schwerste Beeinträchtigung
5	ab 90 bis 100	schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen

Nicht der Zeitaufwand der Pflege, sondern der Grad der Selbstständigkeit zählt. Deshalb werden kognitive Einschränkungen wie bei Demenz gleichberechtigt mit körperlichen berücksichtigt.

Fristen und Bescheid

Die Pflegekasse soll innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang entscheiden. Hält sie die Frist nicht ein und liegt kein Hinderungsgrund vor, muss sie nach dem Gesetz für jede begonnene Woche der Verzögerung einen Betrag an den Antragsteller zahlen. Wegen der Details, etwa Ausnahmen, fragen Sie bei Ihrer Kasse nach. In dringenden Situationen, etwa bei Krankenhausentlassung, gelten kürzere Fristen.

Sie erhalten den Bescheid und auf Wunsch das Gutachten. Lesen Sie es sorgfältig und vergleichen Sie es mit Ihrer Alltagssituation.

Vorbereitung auf den Termin

Pflegetagebuch führen: Notieren Sie über ein bis zwei Wochen, welche Hilfen im Alltag nötig sind.
Unterlagen bereitlegen: Arztbriefe, Medikamentenplan, Hilfsmittel.
Pflegende Person dabeihaben: Angehörige kennen den Alltag am besten.
Den schlechtesten Alltag schildern, nicht den besten: Gutachter sehen oft nur einen Ausschnitt. Beschreiben Sie typische Schwierigkeiten ehrlich und ohne Übertreibung.
Nichts beschönigen oder dramatisieren. Angaben sollten zutreffend sein.

Widerspruch gegen den Bescheid

Sind Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden, können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids schriftlich Widerspruch einlegen. Eine Begründung kann nachgereicht werden. Fordern Sie das Gutachten an, prüfen Sie, welche Punkte fehlen, und ergänzen Sie ärztliche Unterlagen. Hilfe bieten Pflegestützpunkte, Sozialverbände wie VdK und SoVD sowie Verbraucherzentralen. Bleibt der Widerspruch erfolglos, ist der Weg zum Sozialgericht offen, der in der Regel gerichtskostenfrei ist.

Höherstufung und Wiederholungsbegutachtung

Verschlechtert sich der Zustand, können Sie jederzeit einen Antrag auf Höherstufung stellen. Auch eine spätere Begutachtung durch die Kasse ist möglich. Wichtig für die Zusatzversicherung: Teilen Sie dem Versicherer jede Änderung mit, wenn die Bedingungen das verlangen.

Der Pflegegrad und die Zusatzversicherung

Moderne Pflegezusatztarife knüpfen die Leistung an den Pflegegrad nach SGB XI. Das bedeutet: Wenn die Pflegekasse einen Pflegegrad bescheinigt, ist der Nachweis weitgehend erbracht. Näheres zur Auszahlung steht in Leistungsantrag Pflegetagegeld: Ablauf und Unterlagen. Ältere Tarife verlangen manchmal ein eigenes Gutachten, siehe Leistungsauslöser und Ausschlüsse.

Häufige Fragen

Wer begutachtet Privatversicherte?

Die Begutachtung erfolgt durch Medicproof im Auftrag der privaten Pflegepflichtversicherung. Das Verfahren folgt denselben Maßstäben.

Kann ich die Begutachtung ablehnen?

Sie sollten das nicht tun, denn ohne Begutachtung kann kein Pflegegrad festgestellt werden. Verschieben können Sie den Termin in begründeten Fällen.

Zählt der Pflegegrad 1 für die Zusatzversicherung?

Das hängt vom Tarif ab. Viele zahlen in Pflegegrad 1 wenig oder nichts.

Wie lange gilt ein Pflegegrad?

Er gilt unbefristet, sofern keine Wiederholungsbegutachtung angeordnet wird, zum Beispiel wegen einer erwarteten Besserung.

Quellen

Medizinischer Dienst Bund — Informationen zur Begutachtung
Medicproof — Begutachtung für Privatversicherte
Bundesministerium für Gesundheit — Pflegegrade und Leistungen
GKV-Spitzenverband — Begutachtungsrichtlinien und Pflegekassen