Demenz in der Pflegezusatzversicherung: Was versichert ist und worauf Sie achten müssen

Demenz ist einer der häufigsten Gründe für lange Pflegebedürftigkeit, und genau hier unterscheiden sich Pflegezusatztarife am stärksten. Moderne Tarife mit Bindung an den Pflegegrad nach SGB XI zahlen bei Demenz wie bei körperlichen Einschränkungen, weil die Pflegekasse kognitive Einschränkungen seit 2017 gleichwertig berücksichtigt. Ältere Tarife mit ADL-Katalog oder alten Pflegestufen bilden Demenz dagegen oft schlecht ab. Wer eine Police abschließen oder prüfen will, sollte deshalb zuerst den Leistungsauslöser kontrollieren.

Wie die Pflegekasse Demenz berücksichtigt

Seit der Einführung der Pflegegrade zum 1. Januar 2017 wird nicht mehr nach Zeitaufwand der Pflege unterschieden, sondern nach der Selbstständigkeit. Zwei von sechs Modulen betreffen unmittelbar geistige und psychische Einschränkungen:

• Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten, etwa Orientierung zu Ort und Zeit, Erinnerung, Verstehen von Aufforderungen.
• Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, etwa nächtliche Unruhe, Ängste, Wahnvorstellungen, Abwehr der Pflege.

Das höhere Ergebnis aus beiden Modulen geht mit 15 Prozent in die Gesamtwertung ein. Zusätzlich spielen Selbstversorgung (40 Prozent), Mobilität und Alltagsgestaltung eine Rolle. Menschen mit Demenz, die körperlich noch mobil sind, erreichen deshalb inzwischen oft einen Pflegegrad, der früher nicht möglich war. Wie die Begutachtung abläuft, steht in Pflegegrad beantragen und Begutachtung.

Warum alte Tarife ein Problem sein können

Ältere Pflegezusatzversicherungen, die vor 2017 abgeschlossen wurden, orientieren sich teils an den Pflegestufen 0 bis 3 oder an ADL-Kriterien (Activities of Daily Living). Der Gedanke dahinter ist, dass Pflegebedürftigkeit an körperlichen Verrichtungen gemessen wird: Waschen, Essen, Anziehen und so weiter. Ein Mensch mit Demenz kann alle diese Handlungen noch körperlich ausführen, braucht aber Aufsicht und Anleitung. In einem ADL-Tarif erreicht er deshalb womöglich nicht die nötige Punktzahl, obwohl die Pflegekasse einen hohen Pflegegrad bescheinigt hat.

Fragen Sie daher bei Altverträgen:

1. Wurde der Vertrag auf Pflegegrade umgestellt?
2. Wird Demenz ausdrücklich gleichwertig behandelt?
3. Gibt es eine „Demenzklausel" mit eigener Leistung bei fortgeschrittener Demenz?
4. Verlangt der Versicherer ein eigenes Gutachten?

Wenn die Antworten unklar sind, schreiben Sie dem Versicherer und lassen Sie sich Auskunft bestätigen. Auch ein Tarifwechsel kann sinnvoll sein, sofern er ohne neue Gesundheitsprüfung möglich ist, siehe Beitragserhöhung, Kündigung und Wechsel.

Demenz als Vorerkrankung beim Neuabschluss

Wer bei Antragstellung eine Diagnose wie leichte kognitive Störung, Gedächtnisprobleme oder Demenz hat, wird bei ungeförderten Tarifen in der Regel abgelehnt. Auch Vorstufen und Verdachtsdiagnosen können eine Rolle spielen. Gesundheitsfragen fragen oft nach Untersuchungen, Beratungen und Therapien in den letzten Jahren, auch wenn keine Diagnose gestellt wurde. Beantworten Sie diese Fragen wahrheitsgemäß, denn falsche Angaben gefährden den Versicherungsschutz, siehe Gesundheitsfragen.

Ein Pflege-Bahr-Tarif nimmt Antragsteller ohne Gesundheitsprüfung auf, solange sie noch keine Pflegeleistungen beziehen. Dort gilt aber eine Wartezeit von bis zu fünf Jahren, und die Mindestleistung ist begrenzt, siehe Pflege-Bahr.

Besonderheiten im Leistungsfall

Bei Demenz sind Betroffene oft nicht mehr in der Lage, selbst zu handeln. Das wirft praktische Fragen auf:

• Vollmacht: Wer meldet den Leistungsfall an? Eine Vorsorgevollmacht oder eine rechtliche Betreuung regelt das. Sinnvoll ist es, die Vollmacht frühzeitig zu erteilen, solange die Geschäftsfähigkeit besteht.
• Versicherungsunterlagen: Angehörige sollten wissen, wo Policen und Unterlagen liegen. Eine Übersicht hilft.
• Beitragszahlung: Sorgen Sie dafür, dass Beiträge weiterlaufen, etwa per Lastschrift, bis die Beitragsbefreiung greift.
• Zeitpunkt: Der Leistungsfall tritt oft schleichend ein. Melden Sie ihn, sobald der Pflegegrad bescheinigt ist.

Mehr zum Ablauf im Leistungsantrag.

Typische Leistungen der Pflegekasse bei Demenz

Unabhängig von einer Zusatzversicherung gibt es Leistungen, die für Menschen mit Demenz wichtig sind: Pflegegeld oder Pflegesachleistungen, den Entlastungsbetrag für Betreuungs- und Entlastungsangebote, Tages- und Nachtpflege, Verhinderungs- und Kurzzeitpflege sowie Zuschüsse zu Wohngruppen. Eine Übersicht bietet Leistungen der Pflegekasse im Überblick. Pflegestützpunkte helfen bei Anträgen und Alltagsfragen.

Checkliste für Tarife

Wann Beratung sinnvoll ist

Bei Fragen zu Altverträgen, bei familiärer Demenzbelastung oder wenn bereits Anzeichen bestehen, empfiehlt sich eine unabhängige Beratung. Ärzte, Gedächtnissprechstunden und Pflegestützpunkte beraten zu Diagnose und Hilfen. Zur Versicherung berät die Verbraucherzentrale. Ob eine Familie mit erhöhtem Risiko einen Vertrag abschließen sollte, ist eine persönliche Entscheidung; seriöse Beratung nennt die Grenzen und verspricht nichts.

Häufige Fragen

Zahlt die Pflegezusatzversicherung bei Demenz?

Bei Tarifen mit Bindung an den Pflegegrad nach SGB XI in der Regel ja, wenn die Pflegekasse einen Pflegegrad anerkannt hat. Bei Altverträgen mit ADL-Kriterien kann es Probleme geben.

Kann ich mit beginnender Demenz noch abschließen?

Bei ungeförderten Tarifen meist nicht. Pflege-Bahr nimmt ohne Gesundheitsprüfung auf, hat aber Wartezeit und begrenzte Leistung.

Gibt es bei Demenz Sonderleistungen?

Manche Tarife zahlen bei schwerer Demenz auch ohne hohen Pflegegrad. Das steht in den Bedingungen.

Wer kann den Leistungsantrag stellen?

Bevollmächtigte oder Betreuer. Erteilen Sie rechtzeitig eine Vorsorgevollmacht.

Quellen

• Deutsche Alzheimer Gesellschaft — Informationen und Beratung zu Demenz
• Bundesministerium für Gesundheit — Leistungen der Pflegeversicherung
• Medizinischer Dienst Bund — Begutachtung
• Verbraucherzentrale — Beratung zu Pflegezusatzversicherungen